省政协委员沈波：健全院外管理体系，让患者出院亦可享受到优质医疗资源服务

省政协委员沈波：健全院外管理体系，让患者出院亦可享受到优质医疗资源服务

　　出院后还有问题想问医生怎么办？回家后病情突然变化该如何处理？记不清医嘱又看不懂病历怎么办？当前“快速康复”是主流，患者出院后，由于缺乏系统的随访、教育、医学支持等问题，会遇到诸多难题却不知道如何解决。“患者在院内能够享受到优质的医疗资源服务，一旦患者出院了，如何再享受到院内同质化的医疗资源服务，这是一个难题。”此次，江苏省政协委员、江苏省肿瘤医院内科主任、农工党省肿瘤医院支部主委沈波带来关于健全患者院外管理体系，推动医养结合高质量有序发展的建议。

　　制定患者院外管理相关政策，让患者院外管理“有制度”

　　建议卫生健康主管部门从宏观角度，建立区域统一的患者院外管理的相关指导政策，推动全省一盘棋，从政策顶层设计上着手，推动优质医疗资源下沉，关注患者全病程管理，院内、院外同质化服务，让患者出了院仍然有条件、有途径享受优质医疗资源服务。

　　（）机构出院患者管理机制，让患者院外管理“有温度”

　　医疗机构可以创新体制机制，设立出院患者管理部门，一是开设专门出院患者咨询热线，24小时接听患者咨询电话。二是分设出院患者服务班组。出院患者康养治疗支持班组、出院患者大数据管理班组、出院患者投诉及建议班组、出院患者生存分析班组、出院患者心理支持班组、出院患者院外教育支持班组等，实现出院患者从康复治疗、营养支持、心理支持到院外医学教育全流程覆盖，大数据可以帮助临床医生优化改善治疗方案，真正做到以患者为中心，患者出院如在院，在家亦可享受到优质医疗资源服务。

　　以互联网+为工具，让患者院外管理“有速度”

　　2024年11月27日，国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部等7部门公布了《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》。借此政策东风，推动出院患者做到“三及时”：及时在基层医疗机构复查相关指标、及时将检查报告上传系统、及时告知主治医生。同时，可以不断优化各医疗机构就医网络平台、医院APP、医院小程序等网络工具，增加患者院外管理及随访和医学教育模块，便于出院患者及时上传随访资料，让主治医生能够第一时间监测到患者出院后的疾病及健康指标变化情况，便于及时调整治疗方案，对出院患者做出治疗指导；在医学教育平台上，患者及其家属亦可以学习疾病康复及预防相关知识，提升对疾病和康复的认识，更好地配合医生治疗，更好地帮助身边人预防疾病。让“数据多跑路”，让“患者少跑腿”，用互联网速度来提升医生在和疾病赛跑的速度。

　　强化院外患者治疗与康养并重，让患者院外管理“有梯度”

　　让患者在院外也能享受同质化医疗服务的最好办法是三级诊疗。一个患者的管理可分为三个阶段：一是院前预诊阶段；二是院内诊疗阶段；三是院外长期康养护理阶段。

　　肿瘤患者在三级医院得到规范化诊疗后，将回归到社区医院或家庭的长期护理阶段，分级诊疗和照护就显得非常重要了。三级医院要做好患者治疗方案和长期护理建议的制定，二级医院或基层医院要做好患者中长期康养阶段的承接，家庭照护亦不可少。要做好优质医疗资源的院外延续，三级医院、二级医院和基层医院既要做好医疗信息资源共享、共建，也要做好上下联动的“三下沉”，即“系统培训下沉基层、专家帮扶下沉基层、患者教育下沉基层”。让患者在二级医院、基层医院亦享受到三级医院同质化医疗服务。

　　鼓励有条件的基层医院和康养机构培养专业康养照护师，将患者的长期康养服务延伸到基层、延伸到患者家庭，让三级医疗机构专注疑难杂症诊疗，让二级及基层和康养机构做好患者长期护理。

　　积极推动长期护理保险的发展。自2016年启动试点以来，长期护理保险制度已累计惠及260万人，为群众减负超800亿元。截至目前，长期护理保险试点城市全国仅有49个，亟须将试点城市扩大到全国，让更多人民群众参与进来。

　　强化疾病“全方位、全周期”管理，让患者院外管理“有长度”

　　以肺癌为例，应不断完善和强化肺癌慢病化管理体系建设，实现肺癌“全方位、全周期”管理，进一步提升肺癌的早诊早治、患者总生存期及生存质量，实现提高肺癌患者长期生存、降低死亡率的目标。在积极推广肺癌“全方位、全周期”管理模式方面，要落实规范化诊疗，强化早诊早治，坚持院前、院中、院后一个不落下。

　　肿瘤规范化诊疗不仅要求对患者治疗过程进行规范管理，也需要重视肿瘤患者出院后的康复治疗、长期护理、营养和心理支持以及疾病康养预防医学教育等，真正实现肿瘤患者实现“长生存”目标，让肿瘤实现慢病化管理，最终实现肿瘤早诊早治、可防可治、重大疾病慢病化管理的目标。

　　提升院外患者随访服务质量，让患者院外管理“有高度”

　　以肺癌患者为例，院外患者随访，要积极拓展以下几个方面：一是治疗依从性随访，患者是否遵医嘱按时按量服药、疾病指标监测等；二是疗效随访，患者经过治疗后是否有症状上的缓解和好转等；三是不良反应随访，患者是否发生了不良反应，是否知道如何上报相关不良反应等；四是康养相关随访，患者的营养支持、心理支持等是否做到位等。通过丰富院外随访内容，提升院外随访服务质量，让医患沟通“加速度”，医患交流“零距离”，从而进一步推动医疗机构服务流程和服务质量的提升，不断提升人民群众看病就医全流程(院内、院外)的获得感、满意度。

　　扬子晚报/紫牛新闻记者于丹丹

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